隨著全民參保的不斷推進,醫(yī)療保障在民生領域發(fā)揮了越來越重要的作用,但于此同時,也存在虛假就診、掛床住院、冒名就醫(yī)等各類醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象,各地針對醫(yī)保風險的管控體制普遍存在范圍不全面、標準不清晰、防控能力不足等情況,對事前預警和事中監(jiān)管缺乏有效手段。急需打開新局面,創(chuàng)新有效的管理手段,開展實時監(jiān)測、智慧監(jiān)管,保障醫(yī)保基金安全,最大程度發(fā)揮基金作用,造福群眾。
基于醫(yī)保相關數(shù)據(jù)的全方位歸集,通過醫(yī)保數(shù)字大腦的實時運轉,從醫(yī)?;?、醫(yī)用耗材、藥品、藥店、醫(yī)療行為等角度出發(fā),構建醫(yī)保反欺詐監(jiān)管場景,對醫(yī)保各關鍵環(huán)節(jié)潛在的風險進行實時自動核查并開展風險預測預警,以數(shù)字化手段提升監(jiān)管精準化水平、以一體化在線監(jiān)管提升監(jiān)管協(xié)同化水平、以新型監(jiān)管技術提升監(jiān)管智能化水平。
找準堵點痛點,以監(jiān)督到再監(jiān)督的方式實現(xiàn)醫(yī)用耗材的招、采、配、用、管一體化、全流程的監(jiān)察監(jiān)督管理。系統(tǒng)可以匯聚醫(yī)保相關數(shù)據(jù),通過AI人工智能分析引擎,基于醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù),快速構建出各種監(jiān)管模型,根據(jù)信息內(nèi)容,支持通過各種不同的方式進行展現(xiàn)。
對藥店藥品進行“一藥一碼、一盒一售”全程追溯監(jiān)管,對藥店藥品、材料一進一出進行監(jiān)管,有效防止藥店進行藥品串換、藥品回流等違規(guī)操作。
監(jiān)控定點單位的刷卡就醫(yī)購藥行為,采用人臉識別技術,對刷卡就醫(yī)參保人員進行人臉比對,確定是否人卡一致,實現(xiàn)對定點單位醫(yī)??ūI刷、冒用他人醫(yī)??ň歪t(yī)、虛記醫(yī)療服務次數(shù)等欺詐騙保行為的管控。
通過醫(yī)保數(shù)字大腦實時核查、飛行檢查自檢與交叉檢查、線上檢查、移動稽查等方式全角度、全方位核查醫(yī)保各關鍵環(huán)節(jié)的潛在風險,形成疑點清單,協(xié)同相關部門推進疑點核查并執(zhí)法過程進行全程記錄。
建立風險疑點核查與任務指揮調(diào)度機制,對醫(yī)保違規(guī)疑點的核查督辦提供全流程提醒和進度跟蹤。
通過大數(shù)據(jù)分析技術,借助醫(yī)保數(shù)字大腦的智慧決策能力,對醫(yī)保運行關鍵環(huán)節(jié)和重點對象進行主題分析,從源頭和過程中挖掘欺詐騙保的苗頭和線索,快速、即時把大數(shù)據(jù)建模分析的結果以便捷可視化方式提供給監(jiān)管人員,輔助醫(yī)保監(jiān)管人員進行稽核、決策。