隨著全民參保的不斷推進，醫(yī)療保障在民生領域發(fā)揮了越來越重要的作用，但于此同時，也存在虛假就診、掛床住院、冒名就醫(yī)等各類醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象，各地針對醫(yī)保風險的管控體制普遍存在范圍不全面、標準不清晰、防控能力不足等情況，對事前預警和事中監(jiān)管缺乏有效手段。急需打開新局面，創(chuàng)新有效的管理手段，開展實時監(jiān)測、智慧監(jiān)管，保障醫(yī)保基金安全，最大程度發(fā)揮基金作用，造福群眾。
基于醫(yī)保相關數(shù)據的全方位歸集，通過醫(yī)保數(shù)字大腦的實時運轉，從醫(yī)?；稹⑨t(yī)用耗材、藥品、藥店、醫(yī)療行為等角度出發(fā)，構建醫(yī)保反欺詐監(jiān)管場景，對醫(yī)保各關鍵環(huán)節(jié)潛在的風險進行實時自動核查并開展風險預測預警，以數(shù)字化手段提升監(jiān)管精準化水平、以一體化在線監(jiān)管提升監(jiān)管協(xié)同化水平、以新型監(jiān)管技術提升監(jiān)管智能化水平。
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1.醫(yī)用耗材（藥品）全流程數(shù)字化監(jiān)管
找準堵點痛點，以監(jiān)督到再監(jiān)督的方式實現(xiàn)醫(yī)用耗材的招、采、配、用、管一體化、全流程的監(jiān)察監(jiān)督管理。系統(tǒng)可以匯聚醫(yī)保相關數(shù)據，通過AI人工智能分析引擎，基于醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據，快速構建出各種監(jiān)管模型，根據信息內容，支持通過各種不同的方式進行展現(xiàn)。
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2. 藥店數(shù)字化監(jiān)管
對藥店藥品進行“一藥一碼、一盒一售”全程追溯監(jiān)管，對藥店藥品、材料一進一出進行監(jiān)管，有效防止藥店進行藥品串換、藥品回流等違規(guī)操作。
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3. 醫(yī)療行為實人制數(shù)字化監(jiān)管
監(jiān)控定點單位的刷卡就醫(yī)購藥行為，采用人臉識別技術，對刷卡就醫(yī)參保人員進行人臉比對，確定是否人卡一致，實現(xiàn)對定點單位醫(yī)保卡盜刷、冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、虛記醫(yī)療服務次數(shù)等欺詐騙保行為的管控。
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4. 行政執(zhí)法數(shù)字化應用
通過醫(yī)保數(shù)字大腦實時核查、飛行檢查自檢與交叉檢查、線上檢查、移動稽查等方式全角度、全方位核查醫(yī)保各關鍵環(huán)節(jié)的潛在風險，形成疑點清單，協(xié)同相關部門推進疑點核查并執(zhí)法過程進行全程記錄。
建立風險疑點核查與任務指揮調度機制，對醫(yī)保違規(guī)疑點的核查督辦提供全流程提醒和進度跟蹤。
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5. 醫(yī)保綜合治理
通過大數(shù)據分析技術，借助醫(yī)保數(shù)字大腦的智慧決策能力，對醫(yī)保運行關鍵環(huán)節(jié)和重點對象進行主題分析，從源頭和過程中挖掘欺詐騙保的苗頭和線索，快速、即時把大數(shù)據建模分析的結果以便捷可視化方式提供給監(jiān)管人員，輔助醫(yī)保監(jiān)管人員進行稽核、決策。
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通過醫(yī)保相關數(shù)據跨部門共享和全方位歸集構建數(shù)據底座
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利用醫(yī)保監(jiān)管知識積累和深度學習構建醫(yī)保數(shù)字大腦
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構建全方位一體化的智慧監(jiān)管體系
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形成實時更新、多維度的違規(guī)問題庫
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實現(xiàn)跨部門的實時協(xié)同執(zhí)法體系
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實現(xiàn)多維度的個性化監(jiān)管場景