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        解決方案
        國計民生,和諧社會之根本,我們肩負責任,專注于 民生領域信息化服務
        首頁 解決方案 醫(yī)保監(jiān)管
        解決方案/Solution
        醫(yī)保監(jiān)管
        背景概述

        隨著全民參保的不斷推進,醫(yī)療保障在民生領域發(fā)揮了越來越重要的作用,但于此同時,也存在虛假就診、掛床住院、冒名就醫(yī)等各類醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象,各地針對醫(yī)保風險的管控體制普遍存在范圍不全面、標準不清晰、防控能力不足等情況,對事前預警和事中監(jiān)管缺乏有效手段。急需打開新局面,創(chuàng)新有效的管理手段,開展實時監(jiān)測、智慧監(jiān)管,保障醫(yī)保基金安全,最大程度發(fā)揮基金作用,造福群眾。


        建設目標

        基于醫(yī)保相關數(shù)據(jù)的全方位歸集,通過醫(yī)保數(shù)字大腦的實時運轉,從醫(yī)?;?、醫(yī)用耗材、藥品、藥店、醫(yī)療行為等角度出發(fā),構建醫(yī)保反欺詐監(jiān)管場景,對醫(yī)保各關鍵環(huán)節(jié)潛在的風險進行實時自動核查并開展風險預測預警,以數(shù)字化手段提升監(jiān)管精準化水平、以一體化在線監(jiān)管提升監(jiān)管協(xié)同化水平、以新型監(jiān)管技術提升監(jiān)管智能化水平。


        總體架構



        實現(xiàn)功能
        • 1.醫(yī)用耗材(藥品)全流程數(shù)字化監(jiān)管

          找準堵點痛點,以監(jiān)督到再監(jiān)督的方式實現(xiàn)醫(yī)用耗材的招、采、配、用、管一體化、全流程的監(jiān)察監(jiān)督管理。系統(tǒng)可以匯聚醫(yī)保相關數(shù)據(jù),通過AI人工智能分析引擎,基于醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù),快速構建出各種監(jiān)管模型,根據(jù)信息內(nèi)容,支持通過各種不同的方式進行展現(xiàn)。




        • 2. 藥店數(shù)字化監(jiān)管

          對藥店藥品進行“一藥一碼、一盒一售”全程追溯監(jiān)管,對藥店藥品、材料一進一出進行監(jiān)管,有效防止藥店進行藥品串換、藥品回流等違規(guī)操作。


        • 3. 醫(yī)療行為實人制數(shù)字化監(jiān)管

          監(jiān)控定點單位的刷卡就醫(yī)購藥行為,采用人臉識別技術,對刷卡就醫(yī)參保人員進行人臉比對,確定是否人卡一致,實現(xiàn)對定點單位醫(yī)??ūI刷、冒用他人醫(yī)??ň歪t(yī)、虛記醫(yī)療服務次數(shù)等欺詐騙保行為的管控。


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        • 4. 行政執(zhí)法數(shù)字化應用

          通過醫(yī)保數(shù)字大腦實時核查、飛行檢查自檢與交叉檢查、線上檢查、移動稽查等方式全角度、全方位核查醫(yī)保各關鍵環(huán)節(jié)的潛在風險,形成疑點清單,協(xié)同相關部門推進疑點核查并執(zhí)法過程進行全程記錄。

          建立風險疑點核查與任務指揮調(diào)度機制,對醫(yī)保違規(guī)疑點的核查督辦提供全流程提醒和進度跟蹤。


        • 5. 醫(yī)保綜合治理

          通過大數(shù)據(jù)分析技術,借助醫(yī)保數(shù)字大腦的智慧決策能力,對醫(yī)保運行關鍵環(huán)節(jié)和重點對象進行主題分析,從源頭和過程中挖掘欺詐騙保的苗頭和線索,快速、即時把大數(shù)據(jù)建模分析的結果以便捷可視化方式提供給監(jiān)管人員,輔助醫(yī)保監(jiān)管人員進行稽核、決策。


        方案特色
        • 通過醫(yī)保相關數(shù)據(jù)跨部門共享和全方位歸集構建數(shù)據(jù)底座
        • 利用醫(yī)保監(jiān)管知識積累和深度學習構建醫(yī)保數(shù)字大腦
        • 構建全方位一體化的智慧監(jiān)管體系
        • 形成實時更新、多維度的違規(guī)問題庫
        • 實現(xiàn)跨部門的實時協(xié)同執(zhí)法體系
        • 實現(xiàn)多維度的個性化監(jiān)管場景
        典型應用
        浙江省智慧醫(yī)保核心應用和數(shù)據(jù)遷移項目
        海南省醫(yī)保業(yè)務終端系統(tǒng)
        安徽省醫(yī)保智能監(jiān)管項目
        南京市醫(yī)保醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺
        南京市醫(yī)保高鐵項目
        德清縣智慧醫(yī)療平臺
        舟山市醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)
        湖州市藥品進銷存系統(tǒng)
        嘉興市長期護理險管理系統(tǒng)
        焦作市醫(yī)?;鸨O(jiān)管平臺
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